Болестта на Crohn е идиопатичен, хроничен възпалителен процес, който може да засегне всяка част от стомашно-чревния тракт от устата до ануса. Индивидите с това състояние често изпитват периоди на симптоматичен рецидив и ремисия.
Признаци и симптоми:
Характерната проява при болестта на Crohn е коремна болка и диария, които могат да бъдат усложнени от чревна фистулизация или обструкция. Непредсказуемите обостряния и ремисии характеризират дългосрочния курс.
Други признаци и симптоми на болестта на Crohn могат да включват следното:
.Ректално кървене
.Треска
.Загуба на тегло, анорексия
.Гадене, повръщане
.Недохранване, недостиг на витамини
.Обща умора
• Загуба на кост
• Психосоциални проблеми (напр. депресия, тревожност и трудности при справяне); педиатричните пациенти също могат да изпитат психологически проблеми по отношение на качеството на живот и образа на тялото.
• Забавяне на растежа при педиатрични пациенти: Може да предхожда стомашно-чревни симптоми с години.
Диагноза
Изследването за болест на Crohn включва следното:
• Жизнени признаци: Нормални, но възможно наличие на тахикардия при анемични или дехидратирани пациенти; възможна хронична интермитентна треска
• Стомашно-чревни: Може да варира от нормален до такъв на остър корем; оценете тонуса на ректалния сфинктер, груби аномалии на ректалната лигавица, наличие на хематохезия
•Урогенитални: Може да включва наличие на кожни белези, фистули, язви, абсцеси и белези в перианалната област; нефролитиаза, хидронефроза и ентеровезикални фистули
• Мускулно-скелетни: Възможен артрит и артралгия, особено на големите стави.
• Дерматологични: Може да покаже бледност или жълтеница, кожно-лигавични или афтозни язви, еритема нодозум и пиодерма гангренозум
•Офталмологични: Може да разкрие еписклерит; възможен увеит
• Забавяне на растежа: Намалена скорост на растеж (напр. височина), забавяне на пубертета
•Хематологични: състояние на хиперкоагулация.
Лабораторни изследвания
Въпреки че лабораторните резултати за болестта на Crohn са неспецифични и са ценни главно за улесняване на лечението на заболяването, те могат да се използват и като заместителни маркери за възпаление и хранителен статус и за скрининг за дефицит на витамини и минерали.
Рутинните лабораторни изследвания включват следното:
•CBC брой
• Табло по химия
• Чернодробни функционални тестове
• Възпалителни маркери
• Изследвания на изпражненията
• Серологични тестове
Образни изследвания
Модалностите за изобразяване, използвани за болестта на Крон, включват следното:
• Обикновена абдоминална рентгенография
• Изследвания с бариев контраст (напр. проследяване на тънките черва, бариева клизма, ентероклиза)
• КТ на корема
• Ентерография с компютърна томография или ентерография с магнитен резонанс: Заместващи последващи изследвания на тънките черва
• ЯМР на малкия таз
• Абдоминална и/или ендоскопска ехография
• Ядрени изображения (напр. технеций-99m хексаметил пропилен амин оксим, индий.
• Fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose сканиране, комбинирано с позитронно-емисионна томография или CT сканиране.
Процедури
Следните процедури могат да помогнат при оценката на болестта на Crohn:
•Ендоскопска визуализация и биопсия (напр. горна гастроинтестинална ендоскопия, езофагогастродуоденоскопия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография)
Колоноскопия, илеоколоноскопия
• Ентероскопия на тънките черва
• Интервенционална радиология: За перкутанни дренажи на абсцеси
Фармакотерапия
Медикаментите, използвани при лечението на болестта на Крон, включват следното:
Средства, производни на 5-аминосалицилова киселина (напр. мезаламин ректален, мезаламин, сулфасалазин, балсалазид)
• Кортикостероиди (напр. преднизон, метилпреднизолон, будезонид, хидрокортизон, преднизолон)
Имуносупресивни средства (напр. меркаптопурин, метотрексат, такролимус)
• Моноклонални антитела (напр. инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол, натализумаб, устекинумаб, ведолизумаб)
• Антибиотици (напр. метронидазол, ципрофлоксацин)
• Антидиарични средства (напр. лоперамид, дифеноксилат-атропин)
• Секвестранти на жлъчните киселини (напр. холестирамин, колестипол)
• Антихолинергични средства (напр. дицикломин, хиосциамин, пропантелин).
хирургия
За разлика от улцерозния колит, болестта на Crohn няма хирургично лечение. Повечето пациенти с болестта на Крон се нуждаят от хирургическа намеса през целия си живот.
Хирургичното лечение на терминалния илеум, илеоколон и/или горната част на стомашно-чревния тракт може да включва следното:
• Резекция на засегнатото черво
• илеоколостомия или проксимална бримкова илеостомия
• Дрениране на всякакви септични огнища с последваща окончателна резекция
• Стриктуропластика
•Байпас
• Ендоскопска дилатация на симптоматични, достъпни стриктури
Хирургичното лечение на дебелото черво може да включва следното:
• Субтотална или тотална колектомия с крайна илеостома (лапароскопски или отворен достъп)
• Сегментна или тотална колектомия с или без първична анастомоза
• Тотална проктоколектомия или проктектомия със създаване на стома
Болестта на Crohn е идиопатичен, хроничен възпалителен процес на стомашно-чревния (GI) тракт, който може да засегне всяка част от тракта от устата до ануса. Индивидите с това състояние често изпитват периоди на симптоматичен рецидив и ремисия.
Смята се, че болестта на Crohn е резултат от дисбаланс между провъзпалителни и противовъзпалителни медиатори. Въпреки че генетичната чувствителност, луминалното антигенно задвижване и задействащите фактори от околната среда също са важни фактори, животинските модели показват, че нито един фактор не е достатъчен, за да предизвика чревно възпаление. (Вижте Патофизиология.)
Приблизително 30% от случаите на болестта на Crohn включват тънкото черво, особено терминалния илеум, други 20% включват само дебелото черво и 45% включват както тънкото черво, така и дебелото черво. Някога смятана за рядка в педиатричната и чернокожата популация, болестта на Crohn се разпознава с нарастваща честота при деца от всички възрасти и при лица от различни етнически групи. (Вижте Епидемиология.)
Характерната проява е коремна болка и диария, които могат да бъдат усложнени от чревна фистулизация или непроходимост.
Непредсказуемите обостряния и ремисии характеризират дългосрочния курс. В допълнение, хората могат да получат ректално кървене, треска, загуба на тегло, недохранване, загуба на костна маса и дефицит на витамини. Психосоциалните проблеми (напр. депресия, тревожност и трудности при справяне) са чести. Педиатричните пациенти също могат да изпитат психологически проблеми по отношение на качеството на живот и образа на тялото. (Вижте презентацията.)
Лабораторните данни за болестта на Crohn са неспецифични и са ценни главно за подпомагане на лечението. Въпреки това, различни образни методи могат да помогнат при диагностицирането и управлението; изборът между тях зависи от зададения клиничен въпрос. (Вижте Работа.)
Обикновена рентгенография или компютърна томография (КТ) на корема и таза може да оцени за обструкция на червата или тазови интраабдоминални абсцеси. Проследяващите изследвания на тънките черва (SBFT) се изместват от ентерография с компютърна томография или ентерография с магнитен резонанс (MR), които могат по-добре да разграничат възпалението от фиброзата. Магнитен резонанс (MRI) на таза или ендоскопска (трансректална) ултразвук може да идентифицира анатомията и активността на перианалната фистула и да определи наличието или отсъствието на тазови и перианални абсцеси.
Ендоскопската визуализация и биопсията са от съществено значение при диагностицирането на болестта на Crohn. Колоноскопията се прави за оценка на заболяването на дебелото черво или терминалния илеум. Ендоскопията на горния Gl може да се използва за диагностициране на езофагеална или гастродуоденална болест и се препоръчва за всички деца, независимо от наличието или отсъствието на симптоми на горния Gl.
Общите цели на лечението са следните:
• За постигане на възможно най-добър клиничен, лабораторен и хистологичен контрол на възпалителното заболяване с най-малко неблагоприятни ефекти от лекарствата
• Да позволи на пациента да функционира възможно най-нормално
• При деца, за насърчаване на растежа с адекватно хранене; уникалните проблеми, срещани в педиатричната популация, налагат медицински подход, който насърчава клиничното подобрение и обръща неуспеха на растежа с минимална токсичност
Терапията обикновено се прилага в подход “step-up”, при който пациенти с леко заболяване се лекуват с 5-аминосалицилова киселина (5-ASA), антибиотици и хранителна терапия. Ако пациентът не реагира на този подход или ако заболяването е по-тежко, отколкото първоначално се смяташе, се прави опит за кортикостероидна и имуномодулираща терапия с 6-меркаптопурин (6-МР) или метотрексат. Накрая се използват биологични и хирургични терапии, които са на върха на лечебната пирамида.
Субпопулация от пациенти с рискови фактори за усложнено заболяване и бърза прогресия може да се възползва от подхода „отгоре надолу“. Този подход включва ранна и агресивна употреба на антагонисти на тумор некротизиращ фактор (TNF), които могат да променят естествената история на заболяването, да подобрят отговора на лечението и да намалят нуждата от стероидна терапия. (Вижте Лечение.)
Хирургията играе важна роля в контролирането на медицински рефрактерни заболявания и лечението на усложненията на болестта на Crohn. Поради високия процент на рецидиви на заболяването след сегментна чревна резекция, водещият принцип на операцията е запазване на дължината и функцията на червата.
Патофизиология
Хроничното възпаление от Т-клетъчно активиране, водещо до тъканно увреждане, е замесено в патогенезата на болестта на Crohn.
След активиране чрез представяне на антиген, необузданите отговори на Т хелперни (Th1) клетки от тип 1 преобладават при болестта на Crohn като следствие от дефектна регулация. Th1 цитокините като интерлевкин (IL)-12 и TNF-a стимулират възпалителния отговор. Възпалителните клетки, привлечени от тези цитокини, освобождават неспецифични възпалителни вещества, включително метаболити на арахидоновата киселина, протеази, тромбоцитен активиращ фактор и свободни радикали, което води до директно увреждане на червата.
В проучване от 2012 г. изследователите предполагат, че генетичните предразположения към възпалително заболяване на червата (IBD) водят до анормална цялост на епителната бариера и хомеостаза, дефицити в автофагията, недостатъци във вродените рецептори за разпознаване на образи и проблеми с диференциацията на лимфоцитите, особено при болестта на Crohn.
Микроскопски, първоначалната лезия започва като фокален възпалителен инфилтрат около криптите, последван от улцерация на повърхностната мукоза. По-късно възпалителните клетки нахлуват в дълбоките мукозни слоеве и в този процес започват да се организират в неказеозни грануломи (вижте изображението по-долу). Грануломите се простират през всички слоеве на чревната стена и в мезентериума и регионалните лимфни възли.
Инфилтрацията на неутрофили в криптите образува абсцеси на криптата, което води до разрушаване на криптата и атрофия на дебелото черво. Хроничното увреждане може да се наблюдава и под формата на притъпяване на вилозите в тънките черва. Язвите са чести и често се наблюдават на фона на нормална лигавица.
Въпреки че образуването на гранулом е патогномонично за болестта на Crohn, липсата му не изключва диагнозата. [11]
Макроскопски, първоначалната аномалия се състои от хиперемия и оток на засегнатата лигавица. По-късно се образуват дискретни повърхностни язви върху лимфоидни агрегати и се виждат като червени петна или вдлъбнатини на лигавицата (вижте изображението по-долу). Те могат да станат дълбоки, серпигинозни язви, разположени напречно и надлъжно върху възпалена лигавица, придавайки на лигавицата вид на калдъръм. Лезиите често са сегментни, като са разделени от здрави зони и се наричат лезии за прескачане.
Трансмуралното възпаление води до удебеляване на чревната стена и стесняване на лумена. С напредването на болестта на Crohn тя се усложнява от обструкция или дълбока язва, водеща до фистулизация чрез проникване на синусните пътища в серозата, микроперфорация, образуване на абсцес, сраствания и малабсорбция.
Запушването на червата се причинява първоначално от значителен оток на лигавицата и свързания спазъм на червата. Обструкцията е интермитентна и често може да бъде обърната с помощта на консервативни мерки и противовъзпалителни средства. При по-нататъшно прогресиране на заболяването обструкцията става хронична поради фиброзни белези, стесняване на лумена и образуване на стриктури.
Фистулите могат да бъдат ентероентерални, ентеровезикални, ентеровагинални или ентерокутанни. Възпалението, което се простира през стената на червата, може също да включва мезентериума и околните лимфни възли. Пълзяща мазнина може да се види, когато мезентериумът се увива около повърхността на червата (вижте следното изображение). Серозното възпаление причинява сраствания; следователно свободните перфорации са по-рядко срещани при болестта на Crohn, отколкото при други възпалителни състояния на червата.