Дефицитът на тиамин или бери-бери се отнася до липсата на тиамин пирофосфат, биологично активната форма на витамина, известен като тиамин (също изписван като тиамин), или витамин B-1. Тиамин пирофосфатът действа като коензим в метаболизма на въглехидратите чрез декарбоксилиране на алфа кетокиселини. Той също така участва в образуването на глюкоза, като действа като коензим за транскетолазата в пентозомонофосфатния път. При подозрение за дефицит на тиамин е показано незабавно приложение на парентерален тиамин.
Продължителната диария може да наруши способността на организма да абсорбира витамин B-1, а тежкото чернодробно заболяване влошава употребата му.
Диетичен тиамин
Храните, които са богати на тиамин, са :
• Пълнозърнести храни
Месо/риба/птиче/яйца
• Мляко и млечни продукти
• Зеленчуци (т.е. зелени, листни зеленчуци; цвекло; картофи)
• Бобови растения (леща, соя, ядки, семена)
.Портокалови и доматени сокове
Тиаминът не присъства в мазнините или силно рафинираните захари и присъства умерено в маниоката. Храни, съдържащи тиаминази, като бланширан ориз, скариди, миди, прясна риба и сурови животински тъкани, намаляват абсорбцията.
Маниоката е основна храна в много развиващи се страни и се използва в различни високоенергийни диети. Въпреки че съдържа тиамин (0,05-0,225 mg тиамин на 100 g маниока, в зависимост от културата), високото въглехидратно натоварване на диета, богата на маниока, всъщност консумира повече тиамин, отколкото предлага на тялото. Това може да доведе до дефицит на тиамин чрез същия механизъм, наблюдаван, когато декстрозата се прилага на човек с ограничени запаси от витамина.
Признаци и симптоми на бери-бери (дефицит на тиамин).
Сърдечната недостатъчност трябва да подтикне към изследване на дефицита на тиамин като причина. Същото важи и за невропатичните симптоми, особено в дисталните крайници.
Неврологичните признаци и симптоми на дефицит на тиамин са :
-Лоша памет, раздразнителност, нарушения на съня.
-Енцефалопатия на Вернике, синдром на Корсаков.
-Двустранни, симетрични парестезии на долните крайници, пареща болка.
-Мускулни крампи
– Намалено усещане за вибрационна позиция.
-Липса на рефлекс в коляното и глезена
-Мускулна атрофия
Сърдечно-съдовите признаци и симптоми са както следва:
-тахикардия
-Болка в гърдите
-Широко пулсово налягане
-Сърдечна недостатъчност (ортопнея с или без оток, топла кожа поради вазодилатация).
-Хипотония, шок.
• Гастроентерологичните симптоми са както следва:
-Анорексия
-Коремен дискомфорт
-запек
-дисфагия
Инфантилните бери-бери признаци и симптоми са:
-Застойна сърдечна недостатъчност (CHF):
-Липса на дълбок сухожилен рефлекс
-Диагностика на бери-бери (дефицит на тиамин)
По практически причини замяната на тиамин като първоначален тест може да бъде най-осъществима. Ако пациентът се повлияе от лечението, безопасно е да се предположи, че определена мярка за дефицит на тиамин е отговорна за състоянието.
Ако е необходимо лабораторно потвърждение, измерете нивата на тиамин, пируват, алфа-кетоглутарат, лактат и глиоксилат в кръвта. Също така, измервайте уринарната екскреция на тиамин и неговите метаболити. Недостигът на някой от тези химикали силно предполага дефицит на тиамин.
Във връзка с активността на транскетолазата на цяла кръв или еритроцитите, предварително и след натоварване, тестът за натоварване с тиамин е най-добрият индикатор за дефицит на тиамин. Повишаване с повече от 15% на ензимната активност е окончателен маркер за дефицит. Този тест обаче е скъп и отнема време; извършва се само за критериално стандартно доказателство за недостатък.
Измерете метилглиоксал в урината; също така измервайте серумния тироид-стимулиращ хормон (TSH), за да изключите индуцирана от тиреотоксикоза високопроизводителна сърдечна недостатъчност, ако е приложимо.
Управление
При подозрение за дефицит на тиамин е показано незабавно приложение на парентерален тиамин. Препоръчителната доза е 50 mg, приложена интрамускулно в продължение на няколко дни. Продължителността на терапията зависи от симптомите и е показана, докато всички симптоми изчезнат. Препоръчва се поддържаща доза от 2,5-5 mg на ден перорално, освен ако не се подозира синдром на малабсорбция.
Повечето амбулаторни грижи са насочени към доставяне на тиамин в бионалична форма на рехабилитирани пациенти. Клинично проследяване с измерване на активността на тиамин дифосфат може да бъде оправдано, ако има съмнение за рецидив или несъответствие.
Патофизиология
Когато здрави индивиди са лишени от тиамин, запасите от тиамин се изчерпват в рамките на 1 месец. Въпреки това, в рамките на една седмица след спиране на приема на тиамин, здравите хора развиват тахикардия в покой, слабост и намалени дълбоки сухожилни рефлекси; някои хора развиват периферна невропатия.
Сух бери-бери
Дефицитът на тиамин със засягане на нервната система се нарича сухо бери-бери. Това представяне обикновено се появява, когато са налице нисък калориен прием и относително физическо бездействие. Неврологичните находки могат да бъдат периферна невропатия, характеризираща се със симетрично увреждане на сензорните, двигателните и рефлексните функции на крайниците, особено в дисталните долни крайници. Хистологичният анализ показва, че лезиите възникват от дегенерация на миелина в мускулните обвивки без възпаление.
Друга проява на неврологично засягане е енцефалопатията на Вернике, при която се появява подредена последователност от симптоми, включително повръщане, хоризонтален нистагъм, парализа на движенията на очите, треска, атаксия и прогресивно умствено увреждане, водещо до синдром на Корсаков. Подобрение може да се постигне на всеки етап чрез добавяне на тиамин, освен ако пациентът не е в открит синдром на Корсаков. Само половината от пациентите, лекувани на този етап, се възстановяват значително.
Мокро бери-бери
Мокро бери-бери е терминът, използван за дефицит на тиамин със сърдечно-съдово засягане. Хроничната форма на мокро бери-бери се състои от 3 етапа. В първия етап настъпва периферна вазодилатация, което води до състояние на висок сърдечен дебит. Това води до задържане на сол и вода, медиирано от системата ренин-ангиотензин-алдостерон в бъбреците. С напредването на вазодилатацията бъбреците откриват относителна загуба на обем и реагират чрез запазване на солта. Със задържането на сол течността също се абсорбира в кръвоносната система. Полученото претоварване с течности води до оток на зависимите крайници.
Докато настъпи значителен оток, сърцето е било изложено на изключително голямо натоварване, за да изпомпва необходимия сърдечен дебит, необходим за задоволяване на изискванията на крайните органи. Части от сърдечния мускул претърпяват наранявания при претоварване, което води до физически симптоми на тахикардия, оток и високо артериално и венозно налягане. Тези промени могат да доведат до увреждане на миокарда, изразено като болка в гърдите.
По-бърза форма на влажна бери-бери се нарича остра фулминантна сърдечно-съдова бери-бери или бери-бери на Шошин. Преобладаващото увреждане е на сърцето и бързото влошаване следва неспособността на сърдечния мускул да задоволи нуждите на тялото поради собственото му увреждане. В този случай отокът може да липсва. Вместо това се появяват цианоза на ръцете и краката, тахикардия, разширени вени на шията, безпокойство и тревожност. Лечението с тиамин причинява сърдечна недостатъчност с ниска мощност, тъй като системната вазоконстрикция се възстановява преди сърдечният мускул да се възстанови. Подкрепата на сърдечната функция е допълнително изискване на този етап и възстановяването обикновено е доста бързо и пълно, ако лечението започне своевременно. Въпреки това, ако не е налично лечение, смъртта настъпва също толкова бързо (в рамките на часове или дни).
Използвайки национална японска база данни, ретроспективно проучване от Mizuguchi et al на 62 хоспитализирани пациенти с бери-бери на Шошин установи, че свързаните с алкохола разстройства, присъстващи при 34% от тези индивиди, са най-често срещаните съпътстващи заболявания.
Етиология
Липса на прием на тиамин
Липсата на прием на тиамин може да възникне чрез диети, състоящи се главно от следното:
Храна, съдържаща високо ниво на тиаминази, включително бланширан ориз, сурова сладководна риба, сурови миди и папрати
• Храна с високо съдържание на антитиаминов фактор, като чай, кафе и бетелови ядки
• Преработена храна с високо съдържание на сулфит, който разрушава тиамина
Следните фактори, свързани с диетата, също могат да причинят намален прием на тиамин:
• Алкохолно състояние
• Състояние на глад
• Стомашен байпас – поради ограничен калориен прием по време на следоперативно възстановяване (приблизително 600-900 kcal/ден)
• Хранене без адекватни добавки с тиамин.
Състояния на повишена консумация
Повишената метаболитна консумация на тиамин може да се дължи на следното:
• Диети с висок прием на въглехидрати или наситени мазнини
Бременност
• Хипертиреоидизъм
• Кърмене
• Треска – Тежка инфекция/сепсис
• Повишени физически упражнения
Синдром на повторно хранене (въглехидратният метаболизъм се повишава).
Повишено изчерпване
Повишеното изчерпване на тиамин може да бъде резултат от следното:
• Диария
• Диуретични терапии
• Перитонеална диализа
• Хемодиализа/продължителна бъбречна заместителна терапия.
Загуба на тиамин чрез бъбречна екскреция може да възникне при повечето, ако не и всички, диуретици. Наблюдава се при употребата на такива диуретици като манитол, ацетазоламид, хлоротиазид, амилорид и бримкови диуретици. [31] Загубата на тиамин е свързана с увеличаване на скоростта на потока на урината, но не е свързана с екскрецията на натрий. Това предполага, че пациентите с полиурия, дори ако състоянието не е свързано с диуретици, могат да имат полза от добавки с тиамин.
Едно напречно обсервационно проучване показа, че до 33% от пациентите, приети с диагноза застойна сърдечна недостатъчност (CHF), са имали дефицит на тиамин поради хронична употреба на бримкови диуретици, обикновено за повече от 1 месец. [32] (Въпреки това, дефицитът на тиамин, открит при пациенти със сърдечна недостатъчност, присъства при до 98% от пациентите в други проучвания. [2])
Рисковите фактори за развитие на дефицит на тиамин при пациентите от проучването се състоят от следното:
• Нормална бъбречна функция
• Липса на добавка с тиамин (само 1,5 mg тиамин/ден е ефективен за превенция на дефицит на тиамин)
• Предварителна терапия със спиронолактон (показваща по-напреднало заболяване)
Доказано е, че попълването на тиамин при пациенти със ЗСН подобрява функцията на лявата камера.
Известно е, че развиващите се страни имат повече проблеми с недостиг на витамини като цяло, но липсват точни статистически данни за дефицита на тиамин. Съобщава се за бери-бери сред бежанците, които разчитат на спешна хранителна помощ. [36] Това се дължи на липсата на налични микрохранителни добавки.
Проучване на Whitfield et al открива висока честота на дефицит на тиамин в Камбоджа сред майките и техните малки деца. Използвайки национално представителна популационна извадка от жени в детеродна възраст и тяхното младо потомство, както и гранична концентрация на тиамин дифосфат в еритроцитите под 120 nmol/L като обозначение за дефицит на тиамин, изследователите откриха такъв дефицит при 27% от майките и 15 % от децата. Използвайки граница под 180 nmol/L, нивата на дефицит на тиамин достигат 78% при майките и 58% при техните деца. Особено високо разпространение на дефицит на тиамин (38%) е установено при кърмачета на възраст 6-12 месеца (38%), измерено с помощта на граничната стойност под 120 nmol/L.
Проучване на Assunção et al установи, че в Бразилия, в периода между юли 2013 г. и септември 2018 г., 50,7% от случаите на бери-бери са настъпили при коренното население, въпреки че тази група съставлява само 0,43% от общото население на страната. Голям дял от местните пациенти „съобщават, че извършват ръчен труд и ежедневно физическо натоварване“, като изследователите предполагат, че високият процент бери-бери при тези индивиди може да е бил подхранван от комбинация от хроничен дефицит на тиамин, висок прием на алкохол (движен от промените в обществото възникнали чрез контакт и интеграция с неместното население), както и повишените енергийни нужди на физическия труд.
Прогноза
Бери-бери може бързо да бъде фатално или може бавно да ограби индивида от почти цялата енергия дори за най-простите ежедневни дейности. Въпреки това, това е едно от най-лесно лечимите състояния, като дори при тежки случаи е възможно забележително възстановяване. По този начин прогнозата на пациента за бери-бери обикновено е добра, освен ако пациентите не са установили синдром на Корсаков. Когато пациентите напреднат до този стадий, степента на увреждане е само минимално обратима.
В случаи на влажна авитаминоза, клинично подобрение може да се наблюдава в рамките на 12 часа от лечението, като нормализиране на сърдечната функция и размера настъпва след 1 или 2 дни. Възстановяването е толкова драматично, че лечението с тиамин е диагностичен тест, който може да се използва в случаи на остра сърдечна недостатъчност и коварна периферна невропатия.
Гореспоменатото проучване на Mizuguchi et al на хоспитализирани пациенти в Япония с бери-бери на Шошин установи 23% смъртност в болницата сред тези индивиди, като съществува значителна връзка между нарушеното съзнание при приемане и смъртта в болницата.